Apremilast: Una nueva alternativa para el manejo de la psoriasis y la artritis psoriásica. Aunque posiblemente más caro y de eficacia similar o inferior a otras opciones ya disponibles, su perfil de seguridad favorable lo hace adecuado para la gestión de ambas enfermedades en pacientes con respuesta inadecuada o que no pueden ser tratados con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Volver a Dicaf

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmunomediada de la piel, de carácter crónico, con un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. De las diferentes formas de psoriasis que existen, la psoriasis en placas es la más común. Se caracteriza por lesiones eritematosas bien delimitadas que pueden causar prurito, y que se presentan comúnmente en el cuero cabelludo, codos y espalda, con una grado de afectación puede ser muy limitada o incluso llegar a cubrir la mayor parte del cuerpo. Aunque se trata principalmente de un trastorno de la piel, la psoriasis se ha asociado con diversas enfermedades sistémicas, entre las que se incluye la artritis psoriásica. La artritis psoriásica es también una enfermedad crónica, inflamatoria, inmune mediada, que afecta aproximadamente al 11% de los pacientes con psoriasis, y que se manifiesta, por lo general después de la aparición de las lesiones cutáneas. Los pacientes con artritis psoriásica presentan típicamente dolor y rigidez que pueden afectar las articulaciones periféricas, las articulaciones axiales, o a ambas cosas. El curso de la enfermedad puede variar de leve y no destructiva a grave e incapacitante.

Debido a la similitud en su fisiopatología los enfoques farmacológicos para el tratamiento de la psoriasis y de la artritis psoriásica, son similares. En los casos leves a moderados, los pacientes de psoriasis suelen ser tratados con agentes tópicos, mientras que los pacientes con artritis psoriásica reciben antiinflamatorios no esteroides orales y corticosteroides intraarticulares. Sin embargo, en los casos moderados a severos de ambos trastornos se tratan generalmente con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, que incluyen agentes inmunosupresores como metotrexato, retinoides, inhibidores del factor de necrosis tumoral, e inhibidores de interleucina.

Apremilast, es un medicamento recientemente aprobado para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica con un nuevo enfoque en su mecanismo de acción. Se cree que tanto la psoriasis y como la artritis psoriásica implican una desregulación del sistema inmune, que acaba provocando inflamación. La fosfodiesterasa-4 (PDE4) pertenece a la clase de enzimas que se encuentran principalmente en las células inflamatorias. Apremilast  es un agente de bajo peso molecular con capacidad inhibitoria de PDE-4 y se cree que de este modo puede inducir cierto grado de prevención en la degradación del cAMP, lo que lleva a la supresión de citoquinas proinflamatorias y al aumento de la producción de mediadores antiinflamatorios.

Un reciente trabajo de revisión analiza la farmacología, eficacia y seguridad de Apremilast y determina su papel en relación con otros agentes en el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. Los investigadores realizaron búsquedas en PubMed (hasta diciembre de 2015) para localizar ensayos controlados en los que se evaluara, in vitro o in vivo, la eficacia de Apremilast para la psoriasis o la artritis psoriásica.

Se identificaron cuatro ensayos en el tratamiento de la psoriasis. En los realizados con dosis de 30mg dos veces al día, un porcentaje significativamente mayor de pacientes que recibieron Apremilast (entre el 28,8% y el 40,9%) alcanzaron al menos una mejora del 75% respecto al valor basal en la puntuación de la escala "Psoriasis Area and Severity Index" a las 16 semanas en comparación con el placebo (entre el 5,3% y 5,8%). En el caso de la artritis psoriásica se identificaron dos ensayos. En los realizados con dosis de 30mg dos veces al día, un porcentaje significativamente mayor de pacientes que recibieron Apremilast (38,1%) en comparación con el placebo (19,0%) alcanzaron a las 16 semanas mejoras del 20% en el criterio clínico de la "American College of Rheumatology"

Los efectos adversos más comunes (66% para Apremilast 10mg dos veces al día, de 54,1% a 85,5% para 20mg dos veces al día, y de 60,1% a 82,0% para los de 30mg dos veces al día) fueron relativamente leves dependientes de dosis y autolimitados, incluyendo básicamente diarrea, cefalea y náuseas, aunque el fármaco presenta advertencias para la depresión y la pérdida de peso. Esto contrasta con los otros agentes usados en el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica, con efectos adversos más graves que pueden complicar la terapia. El metotrexato, por ejemplo, se ha relacionado con insuficiencia renal, hepatotoxicidad, supresión de médula ósea, enfermedad maligna y la muerte, además de presentar múltiples interacciones con otros fármacos, mientras que para Apremilast sólo se conoce una posible interacción con los inductores de CYP3A4. En el caso de los fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad, todos ellos tienen advertencias sobre el aumento del riesgo de infecciones y enfermedades malignas graves, que no se han descrito con Apremilast. En este sentido, no obstante, debe tenerse en cuenta que Apremilast sólo ha estado disponible en el mercado durante un corto tiempo y la información actual sobre sus efectos adversos es por tanto limitada.

Sobre la base de las pruebas existentes, Apremilast ofrece una nueva alternativa para el manejo de la psoriasis y la artritis psoriásica, con un perfil de seguridad favorable y una vía de administración conveniente (toma oral de 30mg 2 veces al día). Existen pocos trabajos de comparación directa sobre otros tratamientos, y lo que se conoce apunta a que podría ser menos efectivo (con eficacia similar al metotrexato pero inferior a los inhibidores del factor de necrosis tumoral) y más caro que otras opciones, por lo que por el momento debería reservarse para pacientes que no pueden tomar fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y aunque cabe la posibilidad de que sea considerado como un complemento de la terapia con agentes biológicos en los casos más complicados, por el momento este tipo de uso sólo se ha descrito en un informe.



Ann Pharmacother 2016; 50(4): 282-290