Midodrina para la hipotensión ortostática severa. Este fármaco proporciona una opción cuando se han intentado sin éxito otras intervenciones y la calidad de vida del paciente sigue viéndose considerablemente afectada por la enfermedad. Volver a Dicaf

Cuando nos ponemos en pie, la presión arterial se mantiene por la acción de complejos mecanismos adaptativos controlados por el sistema nervioso autónomo. Si estos mecanismos compensatorios fallan cuando cambiamos de posición, puede ocurrir una caída temporal o sostenida de la presión arterial en lo que se conoce como hipotensión ortostática. Los principales síntomas asociados a la condición incluyen mareo, vértigo, debilidad generalizada, visión borrosa, fatiga, disminución cognitiva, desmayos y dolor en el cuello y los hombros, además del riesgo de caídas y de las consecuencias negativas que pueden acarrear. La prevalencia de hipotensión ortostática se sitúa entre el 5 y el 30% de los pacientes mayores de 65 años, en la mayoría de casos asociada a efectos de la medicación (por ejemplo, vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos y medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson, pacientes en los que la incidencia alcanza hasta el 60%), reducción de la ingesta de líquidos o una función disminuida del sistema nervioso autónomo.

Las primeras medidas incluyen recomendaciones para tratar de evitar los factores de comportamiento que pueden inducir hipotensión ortostática como evitar cambios posturales repentinos y permanecer en pie por períodos prolongados. Si se conoce su origen en el consumo de fármacos debe interrumpirse el tratamiento siempre que esto sea posible. También se han sugerido, aunque sin evidencia de su eficacia, estrategias como el aumento de la ingesta de sal y agua; ingestión súbita de agua fría; uso de medias compresivas o vendas de compresión abdominal; y evitar las comidas pesadas y el alcohol, así como la realización de ejercicio violento. Se considera que también puede ser útil la realización de maniobras físicas de contrapresión, como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas.

Si las medidas preventivas no farmacológicas no funcionan, las directrices de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas aconsejan, con el fin de intentar mejorar tanto la capacidad funcional como la calidad de vida del paciente y evitar posibles lesiones, contemplar el tratamiento con un mineralocorticoide, como la fludrocortisona (fuera de indicación), o con midodrina.

Midodrina es un medicamento recientemente autorizado (aunque ya se venía utilizando fuera de indicación) para el tratamiento de la hipotensión ortostática severa debida a disfunciones en sistema nervioso autónomo, cuando las medidas correctoras y otras formas de tratamiento no han sido suficientemente eficaces. Se trata de un profármaco de rápida absorción por vía oral, del constituyente farmacológicamente activo desglimidodrina, agente simpaticomimético con efecto directo y selectivo sobre los receptores alfa-1-adrenérgicos periféricos que inducen a la vasoconstricción del sistema venoso (resultando en una reducción de la acumulación venosa) y el aumento de la resistencia arterial periférica (que resulta en un aumento de la presión arterial).

En general, la evidencia sobre la eficacia de midodrina es limitada, pero tampoco existen otros tratamientos farmacológicos alternativos bien evaluados. En dos pequeños ensayos controlados con placebo, midodrina ha demostrado que permite el aumento la presión arterial sistólica en posición de pie y mejora de la puntuación de los síntomas.

Piloerección, picazón del cuero cabelludo y dificultad para orinar (debido a que la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos en vejiga y uréter aumentan el tono muscular del esfínter), son efectos adversos muy comunes de midodrina (>10% de los casos), siendo la hipertensión supina el efecto de mayor gravedad potencial, aunque con una incidencia menor (<10% de los casos). En todo caso, es necesaria una selección cuidadosa de los pacientes candidatos a la terapia debido a las muchas contraindicaciones que se superponen con comorbilidades muy comunes en las personas mayores entre las que se destaca bradicardia, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, trastornos de la conducción cardíaca, aneurisma aórtico,  hipertensión, enfermedad vascular grave obliterante, oclusiones vasculares cerebrales y espasmos de los vasos, insuficiencia renal aguda o grave, trastorno grave de la próstata, retención urinaria, retinopatía diabética proliferativa, feocromocitoma, hipertiroidismo y glaucoma de ángulo estrecho.



Drugd and Therapeitics Bulletin 2016;54:54-56