DICAF

La candidiasis vulvovaginal es una vaginitis sintomática, que puede llegar a afectar a la vulva, causada por hongos del género Cándida, normalmente por la especie C. albicans (80-90%). Supone la segunda causa más importante de vaginitis, estimándose que el 50-75% de las mujeres sufrirán algún episodio a lo largo de su vida, y que el 25% de las mismas desarrollaran la forma recurrente. Los síntomas más frecuentes son prurito, dolor durante la micción y el coito y descarga vaginal, que puede ser mínima y transparente, o más densa y blanquecina. Entre los factores de riesgo de padecer esta enfermedad se encuentran el embarazo, diabetes mellitus y el uso de antibióticos sistémicos. El principal objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, considerando la curación como la completa remisión de los síntomas junto a cultivos negativos. Se puede llevar a cabo mediante nistatina intravaginal o imidazoles, tanto orales como vaginales. La nistatina intravaginal puede ser eficaz en el tratamiento de la vulvovaginitis. En ensayos clínicos se ha mostrado tan eficaz como clotrimazol, pero menos que imidazoles intravaginales, presentando además los pacientes tratados con nistatina un mayor número de recurrencias. Los efectos adversos de nistatina suelen ser ocasionales, leves y transitorios, destacando vaginitis, prurito vaginal y sensación de quemazón. Los imidazoles intravaginales son considerados actualmente el tratamiento de elección de la vulvovaginitis por candida, no existiendo diferencias significativas entre ellos, ni entre las diferentes pautas habituales. Son fármacos bien tolerados, que no presentan importanes efectos adversos, ni en incidencia ni en gravedad. Suelen ser de tipo local, destacando prurito, irritación y sensación de quemazón. Los tratamientos tópicos se deben administrar en la vagina, lugar donde se encuentra la infección. La sensación de ardor que se produce en la vulva, no se debe a los microorganismos, sino a los metabolitos que estos producen, de modo que la administración de antifúngicos en la vulva es totalmente ineficaz. Entre los derivados imidazólicos orales, itraconazol, ketoconazol y fluconazol son eficaces en la mejora de la sintomatología. Los ensayos realizados comparándolos con las formas vaginales, no han mostrado diferencias de eficacia. En cuanto a seguridad, itraconazol y fluconazol pueden producir nauseas, cefalea y dolor de cabeza, y se han descrito casos de hepatitis fulminante con ketoconazol. La vulvovaginitis se considera recurrente cuando se presentan 4 o más episodios al año. Suele asociarse con más frecuencia a C. albicans (10-15%), aunque a menudo se asocia a C. glabrata (5-10%). Su incidencia no disminuye con la edad. Entre los múltiple factores condicionantes de las recidivas, cabe destacar que los tratamientos inadecuados pueden dar lugar a una erradicación incompleta, que aumenta la frecuencia de recidibas. Antes de comenzar el tratamiento de las recurrencias se debe identificar la especie responsable, puesto que algunos casos de C. glabrata son resistentes a imidazoles. En la mayoría de los casos serán C. albicans, sensible a imidazoles. El tratamiento se iniciará con una pauta de inducción, con los mismos parámetros que los brotes agudos, seguido tras la erradicación, de un tratamiento de mantenimiento que dura de 2 a 6 meses. Con estas pautas se ha demostrado una disminución de la frecuencia de las recurrencias. El clotrimazol intravaginal se usó para la prevención de las recurrencias a dosis de 500 mg al mes. Con estas dosis se realizaron diversos estudios frente a placebo que resultaron contradictorios, y frente a ketoconazol, donde se puso de manifiesto una menor eficacia en cuanto al porcentaje de recaidas. Por todo ello, hoy en día se aconseja utilizar dosis de 500 mg semanales. El ketoconazol oral se usa diariamente a dosis de 100 mg diarios, o 400 mg diarios durante 5 días cada inicio de la menstruación. En los ensayos clínicos actualmente disponibles, la pauta a bajas dosis parece ser más eficaz. El itraconazol oral se puede usar a dosis de 400 mg mensuales que se pueden repartir en dos dosis mensuales de 200 mg. En los ensayos clínicos estas pautas se han asociado a un índice de recurrencia del 35%. En un ensayo se observó mayor índice de recurrencias que con clotrimazol intravaginal, aunque esto se puede explicar por la elevada tasa de abandonos con itraconazol. También se proponen dosis alternativas de 100 mg al día. Fluconazol, a dosis de 150 mg al mes se ha mostrado eficaz frente a placebo. A estas dosis no se ha mostrado más efectivo que ketoconazol diario, lo que si se ha demostrado en regímenes 100-150 mg semanales, estudios en los que además ha mostrado un mejor perfil de seguridad y cumplimiento. Con el tratamiento de mantenimiento a menudo no se consigue erradicar el tratamiento, por lo que un 30-70% de los pacientes vuelven a sufrir recaídas uno o dos meses después de finalizar el tratamiento. En estos pacientes, una vez confirmado que el germen causal es el mismo, se debe volver a repetir el tratamiento de inducción, seguido del de mantenimiento durante 6-12 meses. En los casos de que, más que una recurrencia, se observe persistencia del microorganismo, habrá que confirmar que no nos encontramos ante una C. albicans resistente a imidazoles. La sensibilidad de C. glabrata a imidazoles es 10-100 veces menor que en C. albicans. Por ello, los casos de recurrencias se suelen deber a la falta de eficacia del tratamiento que permite la persistencia del germen. Este hecho hace que las recurrencias a menudo sean difíciles de tratar. No existe ningún tratamiento fiable de este germen, ni está establecida la necesidad de realizar un tratamiento de mantenimiento. El tratamiento con ácido bórico, vía vaginal, 600 mg/día durante 14 días erradica el hongo en el 70% de los casos, pero puede generar toxicidad por absorción sistémica. En los casos de recurrencia se puede repetir la terapia, como tratamiento de inducción, seguido de un tratamiento de mantenimiento, bien con ácido bórico a días alternos, durante varias semanas, bien con nistatina 100.000 UI diarias durante 3-6 meses. Otra alternativa es el uso de flucitosina intravaginal durante 14 días. Existen tratamientos alternativos, como el uso de yogur o productos con Lactobacillus, por vía oral o vaginal, para restablecer el pH vaginal. Los estudios llevados a cabo con este tratamiento no han establecido la bondad del mismo ni en el tratamiento de la vulvovaginitis por candida aguda, ni de sus recurrencias. Otro tratamiento alternativo consiste en la hiposensibilización de la paciente con preparados antigénicos de cándida. Con esta técnica se han obtenido resultados preliminares muy alentadores. La vulvovaginitis por candida no se puede considerar una enfermedad de transmisión sexual, pero puede transmitirse por esta vía. Así, la colonización del pene es 4 veces más frecuente en parejas de mujeres afectadas, encontrándose normalmente la presencia de cepas idénticas. También se ha documentado la transmisión orogenital. Normalmente se desaconseja el tratamiento rutinario de las parejas de pacientes afectadas, reservándose esta vía para casos confirmados de presencia de candidiasis cutáneas en el área genital, como es el caso de balanitis. La administración de itraconazol o ketoconazol en las parejas masculinas en ensayos clínicos, no ha tenido efectos sobre la resolución de los síntomas de la mujer, ni sobre el número de recurrencias.