Los fármacos modificadores de la enfermedad de primera línea, por su relación eficacia/toxicidad/coste serían sulfasalazina, hidroxicloroquina y metotrexato. Los dos primeros en el tratamiento de las formas moderada-leve puesto que presenta un buen perfil de seguridad, y el metotrexato en pacientes activos con peor pronóstico, por su eficacia, rapidez de acción y tolerancia a largo plazo, pero que eventualmente puede desarrollar efectos adversos relativamente graves.
La leflunomida ha mostrado eficacia similar a metotrexato y sulfasalazina, pero con un perfil de efectos adversos más desfavorable, que incluye hepatotoxicidad que puede llegar a ser mortal, y un precio superior. Por ello ha quedado como alternativa a metotrexato en pacientes que no responden o son intolerantes a este. La D penicilamina actualmente esta en desuso por su falta de eficacia y sus efectos adversos graves y frecuentes.
En los últimos años han surgido fármacos modificadores de la respuesta biológica que actúan antagonizando citoquinas mediadoras en la patogénesis de la artritis reumatoide. Así, etanercept e infliximab inhiben el factor de necrosis tumoral alfa, y anakinra inhibe la interleuquina-1. Etanercept e infliximab han mostrado, tanto en monoterapia como asociados a metotrexato, su eficacia frente a placebo en pacientes refractarios a al menos un fármaco modificador de la enfermedad, incluido metotrexato. Según estos estudios, ambos fármacos reducen la actividad de la enfermedad, la inflamación de las articulaciones y previenen el daño articular, siendo su efecto de aparición más rápido y, posiblemente, más prolongado que con los modificadores de la enfermedad. Los principales efectos adversos asociados con infliximab y etanercept han sido infecciones graves, cefaleas, reacciones locales en el lugar de la administración, alteraciones hematológicas y desarrollo de auto-anticuerpos, dándose este último con una menor frecuencia cuando se asocian a metotrexato o inmunomoduladores. También se han descrito algunos casos lupus inducido. Se ha apuntado, aunque no confirmado, que pueden dar lugar a linfomas, tumores malignos y síndrome desmielinizante. En cuanto a anakinra, se ha mostrado eficaz frente a placebo, tanto para la inflamación, como para retrasar la destrucción articular. Su principal efecto adverso es la reacción local en el lugar de la infección.
