Sesión Bibliográfica. 02 de Junio de 2015 (384)

La mayor parte de los medicamentos de administración oral son de naturaleza liposoluble, y su absorción se produce a nivel del intestino delgado por mecanismos de difusión. La velocidad e intensidad con que se produce la absorción son hechos que determinan la farmacocinética del fármaco. La insuficiencia renal (IR) altera la absorción de algunos fármacos, reduciendo su biodisponibilidad en algunos casos (p.ej. furosemida y pindolol) y aumentándola en otros (p.ej. propranolol, dihidrocodeina y dextropropoxifeno). En pacientes con síndrome urémico, presente en la IR, existen diversos factores que pueden interferir en la absorción de determinados fármacos: en ocasiones la acidez del estómago se ve disminuida por un aumento de amonio a nivel gástrico. Muchos fármacos precisan de un medio altamente ácido para su correcta disolución, y en consecuencia su absorción puede ser más lenta o incompleta si el nivel de acidez del estómago se encuentra disminuido. Los fármacos que son absorbidos a nivel intestinal deben pasar primero por el hígado de forma previa a su incorporación a la circulación sistémica. Si el metabolismo del primer paso a nivel hepático se encuentra modificado la biodisponibilidad del fármaco puede verse a su vez alterada; la neuropatía diabética, presente en muchos pacientes diabéticos con afectación renal,   puede interferir en la absorción del fármaco; el uso de antiácidos con presencia de aluminio pueden modificar la absorción del fármaco; además, otras situaciones como la deshidratación o la hipopotasemia, que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la perfusión tisular y la motilidad intestinal y, por tanto, pueden también contribuir a alterar la absorción de determinados fármacos.

Una vez en el organismo los fármacos tienden a presentar una distribución heterogénea. Los de naturaleza hidrosoluble o con características para crear uniones fuertes a proteínas permanecen en el fluido extracelular por lo que presentan un bajo volumen de distribución. Los fármacos de naturaleza liposoluble, por contra, presentan buena capacidad de penetración en los tejidos y su volumen de distribución es alto. La IR puede alterar la distribución normal del fármaco por: alteraciones en el volumen de distribución (en fármacos hidrosolubles el volumen de distribución aumenta en situaciones clínicas como edemas o ascitis, y disminuye en caso de atrofia muscular o deshidratación); modificación de la afinidad entre fármaco y proteína plasmática (los fármacos de naturaleza ácida, que presentan afinidad por unirse a la albúmina, pueden ver disminuida esta afinidad por encontrarse disminuida la cantidad total de albúmina o por existir competencia con otros metabolitos que no han sido eliminados a nivel renal por el punto de unión a la proteína. Los niveles plasmáticos del medicamento se encontraran disminuidos respecto a la situación normal. En el caso de los fármacos de naturaleza básica, la afinidad de unión a proteínas plasmáticas será superior debido al incremento de los niveles de proteínas de fase aguda con las que se unen. En este caso los niveles plasmáticos del medicamento se encontraran aumentados respecto a la situación normal); o por disminución de la capacidad de fijación tisular del fármaco, situación en la que los niveles plasmáticos del medicamento aumentarán respecto a la situación normal.

En líneas generales el metabolismo hepático de los fármacos no se ve muy alterado en los pacientes urémicos y, por lo general, se asume que la insuficiencia renal sólo afecta al aclaramiento de fármacos que se eliminan por vía renal. Sin embargo, hay datos que demuestran cierta influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de fármacos que se eliminan preferentemente por metabolismo hepático. Esto se ha atribuido a la reducción de la actividad de las enzimas microsomales hepáticas y a la disminución de la actividad enzimática hepática total, que ha sido observada en animales con insuficiencia renal. Los fármacos se metabolizan fundamentalmente por oxidación seguida de conjugación, siendo la primera normal o un poco más rápida en el caso de IR, mientras que la conjugación glucurónica no se ve alterada. Sí se observa una disminución en procesos de acetilación o de hidrólisis. Además, el riñón participa en el metabolismo de numerosos fármacos, aunque todavía no está bien definida su contribución cuantitativa. En el túbulo proximal hay oxidasas y concentraciones altas de glucuroniltransferasa y sulfotransferasa. El riñón es capaz de metabolizar algunos péptidos, particularmente insulina, hasta el punto de que en condiciones normales puede ser responsable de la biotransformación del 50% o más de la insulina, lo que obliga, en pacientes diabéticos insulinodependientes, a disminuir la dosis de insulina en la medida que se deteriora la función renal.

El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo los metabolitos de fármacos metabolizados por el hígado. La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función que incluye 3 procesos ya descritos en capítulos anteriores que son la filtración glomerular, la secreción tubular y la reabsorción tubular. Todos ellos se ven modificados en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente la t½ (semivida: tiempo medio en que la concentración en sangre del fármaco se reduce a la mitad de la dosis administrada) del fármaco aumenta lentamente hasta que el aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 30 mL/min. Disminuciones sucesivas en el aclaramiento producen aumentos no lineales de la t½.

Palabras claves:
  • farmacocinética
  • insuficiencia renal

NewsLetter de abstracts redactados por expertos del programa y con la colaboración de profesionales de la salud que trabajan en diferentes ámbitos asistenciales.