La farmacogenómica es una ciencia emergente que estudia la relación entre la constitución genética de una persona con su respuesta a los tratamientos farmacológicos. La variabilidad en la respuesta a los fármacos representa un reto en la farmacia clínica, especialmente en pediatría. Algunos estudios han demostrado el impacto de la farmacogenómica en pediatría, remarcando que a diferencia de los adultos, la respuesta a los fármacos en un mismo niño puede variar significativamente en las distintas fases de crecimiento. La variación en la expresión de los genes durante el crecimiento y el desarrollo se denomina ontogenia. Para optimizar la farmacoterapia, es importante conocer los mecanismos responsables de esta variabilidad y tenerlos en cuenta en el desarrollo de un plan farmacoterapéutico óptimo. Los procesos farmacocinéticos están mediados por proteínas que son susceptibles de variabilidad genética. Las alteraciones en la expresión y/o en la actividad de las enzimas transportadoras y metabolizadoras pueden influenciar significativamente en la relación dosis-exposición-respuesta. Las variaciones en los genes que codifican estas proteínas pueden contribuir a diferencias interindividuales en la disposición de los fármacos y, como consecuencia, en su actividad.
Los transportadores de membrana juegan un papel importante en la mediación de paso de fármacos entre las barreras membranosas. En el intestino regulan la absorción, en los tejidos la distribución y en los riñones y el hígado el metabolismo y la excreción. Actualmente, el transportador más estudiado por su variabilidad genética es la glicoproteína-P. El polimorfismo de MDR1, gen que codifica la glicoproteína-P, se ha relacionado con la variabilidad en las concentraciones séricas de digoxina, con la respuesta al tratamiento a nelfinavir y con la susceptibilidad a la hipotensión postural por nortriptilina. También se ha observado asociación entre la biodisponibilidad de ciclosporina y el gen MDR1 en los pacientes pediátricos trasplantados de hígado.
Los polimorfismos en las enzimas metabolizadoras fueron los que se estudiaron primero y caracterizan bien la relación entre la variación genética y la respuesta farmacológica.
El impacto de la variabilidad genética en la exposición y respuesta a fármacos es especialmente pronunciado para fármacos con estrecho margen terapéutico y para los que se eliminan por una vía metabólica única. En niños, por ejemplo, se encuentran la 6-mercaptopurina, el acenocumarol, la morfina y la atomoxetina.
El CYP2D6 es una enzima metabolizadora de fase I responsable del metabolismo de aproximadamente un 30% de los fármacos. Está bien definido que hay poblaciones con una actividad CYP2D6 disminuida o ausente por su variación alélica, que se reconocen como metabolizadores lentos. Estos pacientes tienen concentraciones más elevadas de fármacos que se metabolizan por esta vía, como los antidepresivos tricíclicos, los antiarrítmicos y los antagonistas β-adrenérgicos. Estos pacientes no convierten la codeína en morfina, su metabolito activo. Los niños metabolizadores lentos que son tratados con atomoxetina para el TDAH presentan una incidencia aumentada de efectos adversos. Existe un grupo de pacientes metabolizadores ultrarápidos que tras la administración de codeína presentan un riesgo elevado de intoxicación por morfina, especialmente los menores de 12 años.
La farmacogenómica ofrece la posibilidad de mejorar en la toma de decisiones en la atención farmacéutica al paciente pediátrico. Será necesario hacer cambios en la práctica clínica antes de aplicarla de manera rutinaria, pero el progreso es rápido y los farmacéuticos debemos estar preparados para aplicar los nuevos descubrimientos a la atención al paciente.
