El riñón es especialmente sensible a la toxicidad de los antibióticos circulantes, puesto que cada minuto recibe un 25% del gasto cardíaco en una red capilar que ofrece una amplísima superficie endotelial. La superficie de filtración es de 1m2/100g de tejido, es decir, en un adulto supone alrededor de 4m2. El filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina es igual a 100-120 ml/min, o lo que es lo mismo, a 140-180 l/24 horas, lo que supone un contacto masivo entre el riñón y los medicamentos y/o sus metabolitos. Además, el gradiente osmótico corticomedular favorece la acumulación intersticial de tóxicos en la papila y la médula renal. Por último, puesto que la función principal del túbulo renal es la reabsorción/secreción de los solutos, se encuentra expuesto a una concentración muy alta del medicamento tanto en la luz como en la célula tubular.
Para la prescripción de cualquier antibiótico a un paciente bajo diálisis, con trasplante de riñón o con un aclaramiento de creatinina claramente disminuido, inferior a 30 ml/min, es imprescindible contar con el asesoramiento de un especialista nefrólogo, y deben tenerse en cuenta las siguientes modificaciones farmacológicas:
¶ El nivel de disminución de la excreción urinaria del fármaco y sus productos derivados (proporcional o no a la disminución de la filtración glomerular), con aumento del pico plasmático que esto puede suponer y prolongación de la semivida de eliminación.
¶ La existencia de posibles situaciones que modifican la fijación de los medicamentos a las proteínas plasmáticas, en especial la albúmina, tales como son hipoalbuminemia, modificaciones estructurales que alteren, hacia menor, la afinidad de la albúmina por la unión al medicamento y la presencia de inhibidores endógenos que de forma competitiva se fijan al punto de unión de la albúmina. Lo que su pondrá un aumento de la fracción libre del medicamento.
Para una correcta prescripción de antibióticos, en situación de insuficiencia renal, primeramente deben conocerse los valores exactos de filtración glomerular del paciente y mantenerlos bajo supervisión. La posología del medicamento debe adecuarse al valor de filtrado glomerular observado en el paciente mediante herramientas específicas como guías de prescripción, literatura con aceptación internacional, o similares.
En las situaciones clínicas más complejas, debe realizarse seguimiento farmacoterapéutico de tal manera que se pueda ajustar la las dosis de forma individual. Estas situaciones pueden optimizarse si se cuenta con las mediciones séricas de los fármacos y si se tiene en cuenta que algunos antibióticos pueden interferir en la determinación de la creatininemia y de la urea plasmática.
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