Los antibióticos, además de los psicofármacos, los analgésicos y los antiinflamatorios, son los medicamentos más comúnmente prescritos en atención primaria. La toxicidad renal de los antibióticos es uno de sus parámetros fundamentales, ya que el uso de este tipo de medicamentos se asocia a un alto nivel de morbilidad y mortalidad. El 20% de los casos de insuficiencia renal aguda se debe a nefropatías agudas medicamentosas, buena parte de ellas por el uso de antibióticos. La adaptación de las dosis de antibióticos al grado de función renal es relevante para evitar, en la medida de lo posible, la aparición de situaciones de nefrotoxicidad y la presencia de efectos secundarios extra-renales.
El riñón es especialmente sensible a la toxicidad de los antibióticos circulantes, puesto que cada minuto recibe un 25% del gasto cardíaco en una red capilar que ofrece una amplísima superficie endotelial. La superficie de filtración es de 1 m/100g de tejido, es decir, en un adulto supone alrededor de 4m2. El filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina es igual a 100-120 ml/min, o lo que es lo mismo, a 140-180 l/24 horas, lo que supone un contacto masivo entre el riñón y los medicamentos y/o sus metabolitos. Además, el gradiente osmótico corticomedular favorece la acumulación intersticial de tóxicos en la papila y la médula renal. También cabe tener en cuenta, dado que la función principal del túbulo renal es la reabsorción/secreción de los solutos, que este órgano se encuentra expuesto a una concentración muy alta del medicamento tanto en la luz como en la célula tubular.
Para la prescripción de cualquier antibiótico a un paciente bajo diálisis, con trasplante de riñón o con un aclaramiento de creatinina claramente disminuido, inferior a 30 ml/min, es imprescindible contar con el asesoramiento de un especialista nefrólogo, y deben tenerse en cuenta las siguientes modificaciones farmacológicas: el nivel de disminución de la excreción urinaria del fármaco y sus productos derivados (proporcional o no a la disminución de la filtración glomerular), con el aumento del pico plasmático que esto puede suponer y la prolongación de la semivida de eliminación; la existencia de posibles situaciones que modifican la fijación de los medicamentos a las proteínas plasmáticas, en especial la albúmina, tales como son hipoalbuminemia, modificaciones estructurales que alteren, hacia disminuir, la afinidad de la albúmina por la unión al medicamento y la presencia de inhibidores endógenos que de forma competitiva se fijan al punto de unión de la albúmina. Lo que supondrá un aumento de la fracción libre del medicamento.
Para una correcta prescripción de antibióticos, en situación de insuficiencia renal, primeramente deben conocerse los valores exactos de filtración glomerular del paciente y mantenerlos bajo supervisión. La posología del medicamento debe adecuarse al valor de filtrado glomerular observado en el paciente mediante herramientas específicas como guías de prescripción, literatura con aceptación internacional, o similares.
En este trabajo se lleva a cabo una exhaustiva revisión de los diferentes grupos de antibióticos, su nefrotoxicidad y sus requerimientos de ajuste en pacientes con la función renal disminuida.
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