Sesión Bibliográfica Semanal. 02 de Mayo de 2016 (432)

Las heparinas son fármacos anticoagulantes ampliamente utilizados en la profilaxis y el tratamiento de fenómenos tromboembólicos. Entre sus conocidos y bien caracterizados efectos secundarios, como la hemorragia, la osteoporosis, la elevación de las transaminasas o la trombopenia, se encuentran también, aunque con menor incidencia, ciertos tipos de trastornos cutáneos. Dentro de este último grupo se encuentra la formación de ampollas hemorrágicas a distancia del punto de inyección, entidad asociada al uso de la heparina, descrita por primera vez en 2006 y de la que cada vez se conocen más casos, con hasta un total de 28 conocidos hasta el momento, aunque es posible que se encuentre significativamente infradiagnosticada debido a la ausencia de síntomas y a su evolución favorable.

Se caracteriza por la aparición (entre las 2h y los 30 días desde el inicio del tratamiento con heparina, aunque lo corriente es que ocurra a los pocos días del tratamiento) de ampollas de color oscuro, similares a los angioqueratomas que pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, con una frecuencia observada más alta en el dorso de las manos y de los pies y en los miembros inferiores. Se trata de lesiones individuales, bien delimitadas, por lo general, sin eritema ni inflamación que suelen presentarse aisladas. Su caracterización histológica muestra la formación de una ampolla subcórnea o intraepidérmica con contenido hemático, sin presencia de de vasculitis ni fenómenos trombóticos en los vasos dérmicos, lo que permite la diferenciación respecto a otros procesos más graves, como la trombocitopenia inducida por heparina o la necrosis cutánea.

La distribución y la localización de las lesiones hace sospechar una fisiopatología probablemente debida a un efecto sistémico. El mecanismo, dado que las lesiones pueden llegar a presentarse en un periodo de pocas horas, aunque harían falta estudios que confirmaran esta hipótesis, podría corresponderse con un efecto farmacológico de la propia heparina, por inducción de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, pues se ha comprobado que la mayoría de los afectados habían recibido heparina con anterioridad sin manifestar lesiones y que fue en administraciones sucesivas cuando se inició la aparecieron de las ampolla, por lo que podría ser que fuese necesaria una sensibilización previa a heparina para el desarrollo de esta entidad. La presencia de esta hipersensibilidad podría verse favorecida por el hecho, como ocurre en hasta dos tercios de los casos descritos, de existir concomitancia con algún anticoagulante o antiagregante adicional, principalmente ácido acetil salicílico. Otras hipótesis también han apuntado a un exceso de anticoagulación o antiagregación en estos pacientes, ya que en algunas ocasiones los pacientes han mostrado alteraciones en el estudio de coagulación o situaciones de trombocitopenia leve transitoria, pero esto no ha ocurrido en la mayoría de los casos. También se ha especulado con que podría tratarse de un efecto dosis dependiente de la heparina, pero el hecho de que el cuadro clínico también haya aparecido en pacientes con dosis antiagregantes quita fuerza a esta posibilidad.

Ante un diagnóstico de este tipo la decisión de mantener o suspender el tratamiento con heparina debe tomarse de forma individualizada y, aunque la más elemental cautela aconseja la retirada del tratamiento sistémico y el inicio de terapia oral, se ha observado en ocasiones resolución completa de las lesiones a pesar de mantenerse el tratamiento, pero también es cierto que se han descrito cursos en brotes hasta la suspensión definitiva de la heparina. Como norma, no obstante, el periodo de la afectación es autolimitada con resolución completa en el transcurso de 2-3 semanas, sin dejar secuelas. Si, como se ha expuesto, se llega a la consideración de encontrase ante una verdadera reacción de hipersensibilidad retardada, la posibilidad de desarrollo de alergias cruzadas a otras heparinas es muy alta debido a sus similitudes estructurales.

Un trabajo que analizó este extremo detectó un nivel de presencia de reacciones cruzadas entre las diferentes heparinas en el 92,5% de los casos. Por lo que, a pesar de que estos datos no sean definitivos, en caso de ser necesario el reinicio del tratamiento anticoagulante, es aconsejable contemplar alternativas distintas a la heparina. Puede ayudar a la toma de esta decisión conocer que, a día de hoy, no existen datos acerca de reacciones cruzadas o recidivas con el uso de hirudinas, warfarina, apixabán, dabigatrán o rivaroxán, y sí se ha encontrado una reacción cruzada con fondaparinux.

Palabras claves:
  • anticoagulantes
  • heparina
  • ampollas hemorrágicas a distancia

NewsLetter de abstracts redactados por expertos del programa y con la colaboración de profesionales de la salud que trabajan en diferentes ámbitos asistenciales.