Sesión Bibliográfica Semanal. 16 de Mayo de 2018 (534)

La aparición de los tratamientos con estatinas revolucionó, en su momento, la gestión de los problemas de control de los niveles de colesterol LDL.

Los primeros ensayos que avalaron la bondad de este tipo de tratamiento demostraron claramente la eficacia de los tratamientos con estatinas en las personas con altos niveles de colesterol (del orden de los >200mg/dl), y los estudios que les siguieron permitieron constatar la extensión del beneficio también a pacientes con  niveles progresivamente más bajos de colesterol LDL-C iniciales. Siguiendo un enfoque distinto, estudios más recientes centraron el análisis en  la evaluación de estrategias de reducción de lípidos, más o menos intensivas, relacionando los beneficios relativos de la terapia con el grado de disminución conseguido,  independientemente del nivel basal de colesterol LDL. Así cada 1 mmol / dl (38,7 mg / dL) de reducción absoluta en el nivel de colesterol LDL se asoció con una reducción relativa del 22% para los eventos vasculares mayores y una reducción relativa del 20% en la muerte coronaria. Adía de hoy, la combinación de estos resultados define la base  de las recomendaciones de los tratamientos con estatinas para un gran número de personas con riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y una ECV ya establecida, sin tener a penas en cuenta el nivel inicial de colesterol LDL.

La aparición de nuevas opciones hipolipemiantes, de especial interés para añadir a la terapia con estatinas en pacientes con predisposición genética a la colesterolemia, como ezetimiba y  los inhibidor de PCSK9, han dado lugar a la realización de nuevos ensayos que  demuestran su efectividad y  sugieren también una relación con reducciones significativas de eventos de ECV. Sin embargo, estos trabajos no han mostrado efectos significativos sobre la mortalidad por cualquier causa o específica de ECV.

Las razones de esta falta de acción sobre de reducción de la mortalidad permanecen desconocidas. Un intento de hipótesis explicativa,  propone que esto podría ser debido a la inclusión en los ensayos de individuos con niveles iniciales bajos de colesterol LDL. Para intentar validar esta posible explicación los investigadores analizaron un gran número de datos de estudios (34 estudios; más de 270.000 pacientes) en los que se comparó los beneficios de una terapia hipolipemiante más intensiva versus una menos intensiva, pero poniendo especial atención en las posibles relaciones que pudieran ocurrir en función de los niveles basales de colesterol LDL.  

La mortalidad por todas las causas, la mortalidad por ECV y los eventos cardiovasculares descendieron de forma muy marcada en los sujetos con los mayores niveles de colesterol, con 4,3 personas adicionales por cada  1.000 tratamientos que   salvaron su vida cada año gracias a la terapia para reducir el colesterol LDL; pero la magnitud del efecto sobre la mortalidad pareció disminuir a medida que disminuyeron los niveles medios basales de colesterol LDL de los participantes, hasta llegar a un tope (100 mg/dl), por debajo del cual la relación con un menor riesgo de muerte, general o relacionado con ECV, dejó de existir.

Estos resultados, podrían tener importantes implicaciones en los modelos de atención y obligarían a reformular las pautas que dirigen la toma de decisiones en la gestión de los pacientes con hipercolesterolemia, limitando el tratamiento y el acceso a los medicamentos hipolipemiantes potentes pero costosos, como los inhibidores de PCSK9, a pacientes con niveles de colesterol LDL alto pero solo por encima de determinados umbrales.

Sin embargo, la editorial que acompaña al artículo invita a la cautela en la interpretación de los resultados y propone buscar más evidencia en este sentido. Una de las bases para esta opinión es que el diseño del estudio de revisión analiza una gran cantidad de datos pero teniéndolos en cuenta a nivel de ensayo y que esto debería complementarse con un analisis de datos a nivel de individuos, lo que permitiría eliminar múltiples factores de confusión que podrían estar actuando  y enmascarando los resultados.

Palabras claves:
  • colesterolemia
  • colesterol LDL
  • estatinas
  • ezetimiba
  • inhibidores PCSK9
  • riesgo cardiovascular
  • muerte cardiovascular

NewsLetter de abstracts redactados por expertos del programa y con la colaboración de profesionales de la salud que trabajan en diferentes ámbitos asistenciales.