La terapia triple inhalada para la EPOC consiste en un corticosteroide inhalado combinado (ICS), un beta-agonista de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés) recomienda la terapia triple para los pacientes que experimentan exacerbaciones recurrentes a pesar del tratamiento con un broncodilatador dual o una combinación de LABA/ICS. Las pautas GOLD no recomiendan ICS en monoterapia dados los riesgos de neumonía.
Aunque los estudios han demostrado que la terapia triple inhalada tiene efectos positivos sobre la función pulmonar y los síntomas de la EPOC en comparación con la terapia dual estándar, sigue existiendo cierto grado de controversia. Además su implementación suponía hasta hace poco que los pacientes usaran distintos tipos de inhaladores varias veces al día. Recientemente, se han desarrollado inhaladores únicos que contienen un glucocorticoide inhalado, un LABA y un LAMA; estos inhaladores ofrecen ventajas potenciales en practicidad y mejor adherencia a la terapia.
Un estudio informativo sobre la vía del tratamiento de la EPOC, el ensayo IMPACT, evaluó los beneficios y riesgos relativos de diferentes regímenes en pacientes con EPOC sintomática y antecedentes de exacerbaciones. Se comparó la terapia triple con una combinación de furoato de fluticasona una vez al día (ICS), a una dosis de 100μg, umeclidinio (un LAMA) a una dosis de 62,5 μg y vilanterol (un LABA) a una dosis de 25 μg con las terapias de dos componentes fluticasona furoato-vilanterol (a dosis de 100μg y 25μg, respectivamente) y umeclidinio-vilanterol (a dosis de 62.5μg y 25μg, respectivamente). Cada uno de los regímenes se administró en un solo inhalador. El resultado primario fue la tasa anual de exacerbaciones de la EPOC moderada o grave durante el tratamiento.
La tasa de exacerbaciones moderadas o graves en el grupo de triple terapia fue de 0,91 por año, en comparación con 1,07 por año en el grupo de furoato de fluticasona-vilanterol (índice de frecuencia con terapia triple, 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,80 a 0.90, 15% de diferencia, P <.001) y 1,21 por año en el grupo de umeclidinio-vilanterol (índice de frecuencia con terapia triple, 0.75, IC 95%, 0.70 a 0.81, diferencia de 25%, p <0.001). La tasa anual de exacerbaciones graves que resultaron en hospitalización en el grupo de triple terapia fue de 0,13, en comparación con 0,19 en el grupo de umeclidinio-vilanterol (índice de frecuencia: 0,66; IC del 95%: 0,56 a 0,78; diferencia del 34%; p <0,001).
La incidencia de neumonía en los grupos con componente ICS fue más alta que en el grupo umeclidinium-vilanterol, y el riesgo de neumonía diagnosticada por un médico fue significativamente mayor con la terapia triple que con el umeclidinio-vilanterol, según se evaluó en un análisis de tiempo hasta el primer evento (razón de riesgo, 1.53, IC 95%, 1.22 a 1.92, P <.001). La tasa de neumonía fue más del 50% mayor con la terapia triple que con la combinación de umeclidinio y vilanterol (9,6 frente a 6,1 por 100 pacientes-año).
En un editorial acompañante, y dada la presencia de cierto posible factor de sesgo en la selección de pacientes del ensayo que puede haber contribuido a hinchar los datos de beneficio de la triple terapia, se recomienda que las guías GOLD permanezcan sin cambios por ahora, a la espera de mayor evidencia, y que la terapia triple se reserve solo para pacientes con pérdida grave de la función pulmonar y exacerbaciones frecuentes.
