Las terapias combinadas basadas en artemisinina (TCA) incluyen un componente de artemisinina de acción rápida más un medicamento asociado de acción más lenta. La artemisinina mata rápidamente a los parásitos pero, con un régimen estándar de 3 días, podría no eliminar todo el Plasmodium. El fármaco asociado elimina los parásitos restantes y restringe la selección de la resistencia a la artemisinina. Los ACT ofrecen una eficacia notable para el tratamiento de la malaria no complicada causada por parásitos sensibles a los medicamentos. Sin embargo, la resistencia a ACT, que se manifiesta como una eliminación tardía de los parásitos después del inicio de la terapia ahora está muy extendida en partes del sudeste asiático.
El tratamiento con el régimen dihidroartemisinina-piperaquina, por ejemplo, está fallando para la mayoría de los pacientes infectados con P. falciparum en partes de Camboya.
Nuevas terapias combinadas que no incluyen artemisininas serían bienvenidas, pero el ritmo actual de desarrollo sugiere que no habrá nuevas entidades químicas para tratar la malaria durante algunos años.
Una nueva estrategia interesante es la TCA triple (TCAT ). El concepto es simple: simplemente agregamos un tercer medicamento a una TCA para combatir la resistencia parcial a la artemisinina.
Sobre la base de esta lógica simple pero convincente, un nuevo ensayo controlado aleatorio ha comparado las eficacias de tres TCA estándar (dihidroartemisinina – piperaquina, artesunato – mefloquina y arteméter – lumefantrina) y dos TCAT que contienen fármacos asociados con mecanismos de resistencia opuestos (dihidroartemisinina – piperaquina más mefloquina y arteméter – lumefantrina más amodiaquina) para el tratamiento de la malaria falciforme. El diseño del estudio fue complejo, con diferentes regímenes estudiados en 1100 pacientes con una media de edad de 23 años, 854 (78%) hombres, con malaria aguda por P. falciparum no complicada sola o mezclada con especies no falciparum en diferentes regiones de Camboya, Tailandia, Laos, Vietnam, Myanmar, Bangladesh, India y la República Democrática del Congo.
El objetivo primario fue la eficacia, definida por una respuesta clínica y parasitológica adecuada corregida por PCR de 42 días. Los resultados clave fueron directos. En los sitios donde no se establece resistencia a la artemisinina, todos los regímenes mostraron una excelente eficacia, con tolerabilidad y toxicidad de las TCAT similares a los de las TCA. Lo que es más importante, en regiones del sudeste asiático con resistencia TCA relevante (Camboya, Tailandia y Vietnam), las eficiencias de 42 días corregidas por PCR fueron del 98% (IC 95% 94-100) para dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina versus un triste 48% (39–56) para dihidroartemisinina-piperaquina. El estudio estuvo limitado por la falta de cegamiento y por la relativa falta de participantes pediátricos que son el grupo de mayor riesgo de malaria en todo el mundo, pero que representan una pequeña proporción de los casos de malaria en áreas con resistencia a TCA.
Estos nuevos resultados sugieren que las TCAT podrían reemplazar a las TCA. La adición de mefloquina a dihidroartemisinina-piperaquina rescató al régimen de una eficacia inaceptablemente pobre, y la mefloquina podría restringir adicionalmente la selección de resistencia a la piperaquina. Si la seguridad y la tolerabilidad siguen siendo aceptables en los estudios de seguimiento, el uso de TCAT dosificados y formulados de manera óptima para tratar la malaria por P. falciparum podría ser apropiado en regiones con resistencia a la artemisinina. Sin embargo, la mayoría de los casos de malaria por P. falciparum ocurren en regiones sin resistencia establecida a la artemisinina.
¿Deben implementarse las TCAT en estas regiones?
Sobre el terreno, puede haber poco entusiasmo por cambiar regímenes altamente eficaces porque implementar cualquier cambio de política es difícil. Por un lado, las TCAT pueden retrasar el desarrollo de resistencia a múltiples antipalúdicos, un beneficio vital pero, por otro lado, a pesar de los resultados iniciales prometedores, agregar otro medicamento a los regímenes establecidos probablemente suma desafíos relacionados con la tolerabilidad, la toxicidad y las interacciones de los medicamentos.
Por lo tanto, este estudio ofrece una promesa para los TCAT en regiones con resistencia a la artemisinina, pero es incierto si deben implementarse en otras áreas.
